【要闻】中医视角下的明清小说︱《金瓶梅》中的李瓶儿之死

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像《金瓶梅》这样伟大的现实主义小说就像万花筒，可以从不同的立场折射出不同的情景 从医疗文化史的立场切入，作者无意中制作的医疗工作者们可以看到通过疾病连接在一起的社会网络，看到用身体和疾病书写的人生经验，看到各种各样的人在地区的医疗生态中进行……个人的疾病和诊断 在《金瓶梅》中，关于身体和疾病的描述是串通全书的主线，各类人物在疾病和养生方面多少有些烦恼 “疾病”不仅是专业医疗所处理的实际问题，还比喻各种社会现象，反映了道德伦理、性别地位等深刻的矛盾 这本书的主人公之一李瓶儿的形象是与疾病关系最密切的，她的疾病、生育和死亡以及所有诊疗过程在当时的医学背景下都非常有代表性，可以看作是以前流传的医学中一例完整的个体病史，可以看作是特定环境的 背景:医生继承谁称良？ 《金瓶梅》可以说是《水浒传》的同人小说，虽说是北宋时代山东清河县的故事，但实际上反映了晚明时期经济发达的典型地方小社会 在这个小社会中，具备所有技术，能够从事医疗活动的人构成了广义的医疗家群体 这个群体身份多样，社会地位多而杂。 这是因为每个阶层都能看到他们活跃的身影 据不完全统计，在“金瓶梅”从事医疗活动的人有20人，根据身份和治疗的疾病等特征，大致分为医生官(太医)、婆医(女医)、僧道、巫医、游医等。 你可以看到当时地方社会医疗系统的大致情况。 也就是说，以接受正规医疗教育的职业医生为主体，民间有技术长度，与特定人群相比，补充必要的兼职医生，看产婆和外科疮毒的医生地位低，僧道方士和医疗行为也密切相关。 这种现象在今天的民间也有隐藏的痕迹 地方医疗体系的建立总是在国家医疗体制的展望和指导下进行 明元制实施医生制度，初期户籍管理非常严格，不得擅自变更。 根据《明会典》规定:“国家一开始验证天下户口，有户籍，让各事务所工作”，“凡军、民、医、匠、阴阳各色户，分别以原报摘录为户籍，不得乱改，违者从原籍处罚”。 在政府层面，医学培养实施专业化，中央和地方有医学学校，被称为“医学”，培养、深造优秀医生的子弟，入学后在太医院工作，获得一定的水平和称号，正式进入“医生”阶层，基于表现 明代太医院设有院使一人、院判二人等正副职管理职位，下属的医官等级分为御医、官员目、医生、医生四等，实行严格的审查和晋升制度，也规定了具体的称呼，不僭 根据明顾客起元所着的史料笔记《客座奢侈语》卷十《国初条文》一条，“(洪武)二十六年十二月十五日奉令禁止条约:…医生称医生、医生、医生，不准称医生、医生、医生、医生中。 但是，明中叶以后，为了弥补朝廷财政的空虚，政府开始允许民众用纳税的方法补官，之后，这种方式成为了国家财政的第一来源 太医院也不例外，《明实录》多次记载阴阳、医生、僧道、官员典等称号是以纳粟和纳银的方式获得的 首先医生子弟的承业可以免除考试，正如正德十二年( 1517 )年确定的那样，“从阴阳、医生、僧道或官僚的子孙、良家子弟的纳银六十双方，发送入选免除。 之后，直接用钱交换职位和等级的晋升，医生可以从官员的眼睛下用捐款银取得。 例如，嘉靖三十一年( 1552年)两京太医院的医生、医生纳银二十两可以授予冠带。 "冠带医生纳银五十两，马贴两头，外面贴四两银，授予本院官员的眼睛. " 太医院审查制度逐渐形同虚设，医疗体制框架逐步放宽，结果职业医生范围扩大，技术水平下降，有名的钓鱼人越来越多。 另一方面，民间各类医疗生态的迅速发展留下了越来越多的空间 《金瓶梅》中描绘的医家集团是明代中后期社会医疗体系的缩影 职业化医师，即在医师制度下出现的专业医师群体，构成了地方医疗结构的主体框架 其中位于最上层的是“医官”，医官除了经营自己的诊所外，还承担着官宪承诺所必需的作用 与“太医”相比，书中“医官”的称呼具有专业性，有这个称呼的只有“任医官”的任后溪一人，他也有“冠带”的资格。 另外，确定拥有“冠带医生”称号的是世医出身的几个老人的孩子何岐轩 但是，随着制度的缓和，以前对医生的称呼也不遵守，“太医”成为当时民间医生的普遍尊称，非僧非道、非游医术士的话，可以开座堂的男性医生被称为“太医”，蒋竹山、胡太医、鲍太 在这个框架的间隙，僧道游医登上大厅，与产婆、卖求子方的王婆子、修理春药的胡僧、看疮毒的刘橘斋等有特定诉求的人进行了比较。 对于有一定地位和财力的普通患者，医生的优先依然是体制所认可的职业医生，特别是初诊的选择医生，医生的地位和患者的身份必须很好地一致，但是帮助生育的“婆医”，销售壮阳药的游医和临终关怀 另外，宋朝以来，“儒医”集团已经初步成型，通过著书立说、上层交流等方法产生了一定的影响，但大多作为非职业化的医生存在，在社会主流价值观的影响下，“儒医”被赋予了德术兼备的高形象 因此，我们在以暴露“金瓶梅”这样的现实为中心的小说中，看不到真正的儒教影子，反而看到了以医生这样的身份的医生以“儒教”的名义标榜自己。 藉这表明，在通常的市民阶层中，真正的儒教医生确实不能遭遇和寻求 既往病史:既有相思树病，相思树病也是文学作品中常见主题的素材，但将其客观表现为完美的医疗方案是《金瓶梅》第17届。 李瓶儿在前夫花子虚死后，以为不能和西门庆结婚而生病了 首先是“每天茶餐减少，精神恍惚”，就像在夜梦中和恋人欢聚一样，突然失去了灵魂。 梦随邪，晚上狐假名猜姓，摄精髓”，渐渐被形容为“黄瘦，饮食不进，卧床不起”。 我们来看看所请“太医”蒋竹山的诊断:“小人适应病源，女性肝脉弦出寸口洪大，俞阴脉出寸口长时间鱼际，主要是六欲七情所致。” 阴阳之争，寒冷忽热，里面似乎也有郁积不乐的意思。 不像疟疾一样疟疾，不像寒冷一样寒冷 白天累睡不好，精神短暂 夜神不守家，梦与鬼之交 如果不早点治疗的话，长时间得骨蒸的病的话，一定会担心纸。 可惜，可惜！ ”这个词非常专业，可见蒋竹山是受过正规教育的“太医” 首先，体现了以前传来的医生在脉象中阐述疾病机理的大致情况:左手关脉候肝胆、阑尾脉主肝和心包、脉象弦长和洪大，证明肝气郁结非常大，有化火征和血气虚的迹象，另外存在肝火干扰心。 其次是正确评价病因，即“六欲七情”、“郁结中”，是情志不全的原因。 然后，对出现的症状进行更全面的说明。 包括阵发性恶寒发热、白天困倦、精神倦怠、晚上失眠恐慌、多梦鬼交。 最后，提出了该病最严重的预后，即延长到肾脏阴精亏虚，发作虚劳骨蒸，最终危急 蒋竹山开的处方也相当有效，李瓶儿服用后很快好转，“晚上吃药，晚上要睡觉，他们会恐慌的。 慢慢增加饮食，梳头发走路 那几天精神恢复了”，被认为是以养心安神、疏肝降火为主的治疗。 如果深入探讨这一专业论述在医学文献中的由来，我们可以追溯到张仲景《金匮概要》《虚劳病篇》中“男子失精”与“女子梦交”的诊治。 在具体病例中，宋代徐叔微在《伤寒90论》中记载了一个尼的寒热发作症与此相似，包括“恶风体累，乍一看冷热，脸红心烦”的症状和“俞阴脉弦长去鱼际”的脉象。 但是在这个病案的记述中，强调了“梦与鬼的交汇”的病证及其发生的对象 “鬼交”也被称为“梦交”，以前医学上就认为是心神不守、肾火妄动引起的，正气虚弱的基础很多，与男性的遗精机制类似 早期的医学书经常被认为是女性的精神疾病之一，但后来观察到，疾病组多为“师尼寡妇”。 她们是“独居怨恨，独阴无阳”，是心邪引起的外来邪祟。 明代正统医书强调治疗这种疾病需要正心，是儒家“养正气”思想的体现 李瓶儿的“鬼交”病可以说是社会上特殊群体女性身体和心理欲望的缩影，当时的小说家对此饶有兴趣地站在正统的价值观上进行批判，蕴含着患者的道德缺陷和将来悲惨的命运。 然后，从人物描写的角度，通过这个非常专业化的脉案，发现这位太医有意图的炫耀和用心，呼应作者的评价“极其轻薄和欺诈的人”，后来蒋竹山向李瓶儿求婚，被西门庆报复，被李瓶儿讨厌 蒋竹山可能是业务水平还很硬的医生，但作风不坚定，缺乏医德的医生，他能开出缓解李瓶儿相思树病的处方，但不是根治她的心脏病的治疗药。 现病史:土虚木旺成沈鞨李瓶儿嫁给西门家后的生活，过得谨慎，上下喜气洋洋 得到西门庆的宠爱，顺利怀孕生子，但妻子和妾的争斗总是处于精神上的压抑状态，也有性格和体质的重叠，终于郁积生病了 关于李瓶儿产后发病的这次疾病，《金瓶梅》的两个版本有不同的说法 早在《金瓶梅语》中，李瓶儿患的是突发性胃痛。 在《全本刺绣金瓶梅》中，李瓶儿的病是产后恶露不干净导致的虚弱病 虽然疾病不同，但根本病机相似，脾胃虚弱、肝木克土、虚火内干扰 这次邀请了清河县医疗系统中最高水平的医生任后溪 任后溪在《金瓶梅语》中基本呈现出“医官”的品牌形象 西门庆来急诊的时候已经是深夜了，任医官睡了很久，还穿着合适，穿着“方形围巾，长袖衣服”，骑马来，和西门庆互相行礼，进入室内时态度严谨，房间里充满活力，但保持心静。 对于李瓶儿这样的豪门贵妾，不能直接面试，关帐，先脉 任太医的正式诊断是“胃虚气弱，血少肝经盛，心境不清，火在三焦”，又用比较通俗的语言向西门庆详细说明病理，与以前蒋竹山旧作姿势的诊断用语鲜明对应。 “他肝经原旺，但人不认识他 现在木克土了，胃气变弱了 那里生气还是在血泊里出生？ 水载不上火，火都上来了 胸膈疼，肚子也经常疼 血虚了，腰骨节进去了，疼，连饭都吃不下了 ”得到西门庆的肯定和称赞后，任官更加谦虚礼貌，“晚生知道吗？ 只是推测太多了 》最后提出的治疗方案是“降火滋荣” 补充李瓶儿月经情况，知道产后月经闭着，再次比较病本，强调“精神弱，产后失调，引起血虚”，并鉴别为外感、壅积之证。 建议吃药先喝汤后做丸，用煎剂治疗胃痛，用丸药养活虚损，都符合医理。 任医官也有自己的药房，配制处方药，修理合成药 西门庆送药款后，收到的药袋上写着“降火滋荣汤” 水两分钟，姜不用，煎到八分钟，远喝，查一下再煎 我讨厌吃面筋油腻的东西之类的 》又盖上“世医任氏药房”的印记 另一封筒，鲜红的票签，上面写着“加味地黄丸” 一切符合处方药的标准 李瓶儿吃了煎剂后，胃痛缓解，能安眠，疗效好 这里描绘的医生，行为看起来是故意的，但在治疗的诊断、与患者的交流等方面并不完美 当然，其谦虚首先是西门庆的财力和权势，由于不是自己的医德规范，西门庆也很清楚，所以他在任医生细心送来煎药和丸药后，笑着说:“有钱人能战胜鬼。” 在后来出现的《全本刺绣像金瓶梅》中，李瓶儿的病因产后烹调失误而变得恶露不洁，与前后文的情节设计更一致 任医官本来就被彻底渴望正面的形象 他的诊断过程是规范的，药品使用也是合理的，但诊疗后带到西门庆连，然后夸耀自己为王limin夫人看病，药除了病，除了得到了重金的谢礼，还被授予了“儒教医神术”的匾额，“最近， 情况学生在幼年读了一些书，但因为家务不足，所以去学了那个岐阜的术 真正的“儒医”一词，一发千里！ 自诩为“儒医”却连“颜体”都不知道，和西门庆开玩笑，拉关系，索取匾额，卖名脸，简直是蒋竹山的升级版！ 可见绣球书《金瓶梅》的作者在这里无情地继续批评医生的道德 死亡史:众治赴无常《金瓶梅》，笔墨从李瓶儿病重到临终过程。 本来，产后失调，精神抑郁，持续消瘦，孩子去世后也会受到打击，生病后出血不止 虽然服用了医生的药，但没办法，重药很轻，“一般像水一样倒石头”，半个月内病情恶化了 重阳节时，因饮酒发作血崩而晕厥，达到血气和阴阳严重虚衰的严重阶段，“形容瘦得非常狼狈”是文学家笔下临终患者的典型形象:“脸如金纸，身体如银，看减丰标，逐渐 胸中气喘吁吁，连早上的水米都不敢碰嘴唇，五脏膨胀，尽日丸药下腹难出 耳朵隐隐约约地响，萤火虫隐隐约约地飞 六脉细沉，东岳法官催促去。 一灵朦胧，西方佛子呼唤同行 吊唁客已经栖身，扁鹊卢医很难下手 ”(在即将到来的死亡面前，围绕疾病的暴乱向医生的家人投降，各种医生混合粉墨登场，从熟悉情况的太医到亲戚朋友推荐的世医，从部下推荐的不可靠的庸医，最后到占卜课的巫医方士，其间一方、另一方。 首先来看病的依然是医生，诊疗中的规矩，其脉络是“七情感伤，肝肺火太盛，木旺土虚，血热妄行，如山崩不能节制”，出血紫还能调理，如血红火急止血。 标本缓急的病理很明显，但开的药是药性平稳的“归脾汤”，得不到自体止血的效果 接下来是胡太医，被诊断为“呼吸冲血管，热量进入血室”，说到病机，反过来传达，只是吃药也像石头沉大海一样。 熟悉的医生治疗无效时，患者开始听从别人的推荐 然后这里登场的是两位医生，一庄一调，一正一丑，形成了戏剧性的针 首先是西门庆亲家乔大户推荐的81岁高龄何老人，世医出身，“大小脉俱在”，儿子现在是“冠带医生”，有技术。 那个诊察后，一句话就打破了病因，说“冲洗血管，生气了” 如果和血搏斗，血就会崩” 他还没有提出治疗方案时，西门庆小子汉道国推荐的“赵太医”赵龙冈就登场了 赵龙冈是明清小说中最典型的庸医形象之一，是善于自我宣传、技术差的医生 他在外人面前挂了“太医”的名字，出身于“铃医”(即行医中) 他极力用风雅的语言和医学理论包装自己，祖父和父亲都是正式的医学官，自己受过正规的医学教育，读了多本古典医书，背着书名，“每天王叔和、东垣、听子、《药性赋》、《黄帝素问》、《难经》、《活着的书》 但是，在当地诊察时，赵太医出现了原形，装腔作势地割脉观望颜色后，即使蒙上蒙，也说了“如果不是伤寒，就是杂症，不是产后，一定是胎前”的废话，连“脾虚泻”和“经水不畅”都不清楚。 在《金瓶梅语》中，更夸张了赵龙冈的记述，不仅夹着本戏曲登场前角色的述怀，还评价说“只用拐杖摇铃，那是有真正的材料的”。 不遵循好的方法，看脉搏都靠口吻……净是赚钱胡医，求利益也没有效果。 找我少吉多凶，对人哭笑不得”，而且诊断中甚至说了伤食、黄病、便毒鱼口这种明显违反常识的疾病，西门庆确定为“经事不畅”后，发出了“不是干血结核，而是血山崩”的完全相反的诊断，更 处方是“甘草甘遂和耻辱砂、黎芦巴豆和芫荽、姜汁调制生半夏，使用乌头杏仁天麻。 这几味齐加，葱蜜和丸只有老挝，早上用烈酒送”，违反了中国医药的“十八反”“十九恐”。 由此也可以看出，早期的言本《金瓶梅》越来越保存了从民间脱胎换骨的复印件，以活跃的文风类增强了喜剧效果。 后期的绣球书《金瓶梅》认为不符合现实，过于夸张影响了写实性，因此进行了删改。 医生的药不能用，什么老人的药也不起作用，医生的能力到此为止。 西门庆是吴月女的提案中必须求卜的吴神仙、黄先生、潘道士们 李瓶儿在诸药无效、饮食难以进入的情况下，求神、问卜、上课、祈祷，最后在血止不住、污垢严重、极度衰弱的情况下死亡 作者对李瓶儿死亡过程的描述极其客观写实，不美化，在因果报的宿命论大衣下真实再现了患者临终时的情景。 李瓶儿的三个阶段的事件，无论是从以前就传达了医学立场，还是从小说的情节中递归，逻辑的迅速发展都是一致的 疾病成为人物命运的促进剂，诊疗行为联系到社会各阶层，共同再现了完整生动的医学故事。 当时的文人是关于医学知识的研究生，文学作品几乎感觉不到专业上的隔阂 医学写实与文学虚构相结合，真实的历史生活和作者劝告世人的道德目的，不仅为研究当时的医疗文化提供了宝贵的资料，而且反思了与之相关的社会心理变迁。 小说补史、证史、参史的作用宁可差！ (本文原以《明代小说医学叙事与多元解读——金瓶梅》中的李瓶儿病事件为例，作者张泗航是上海中医药大学副教授。 原文首次发表于《中医药文化》年第一期，本文经过作者的大幅度删改、撰改 (本文来自澎湃信息，越来越多的原始信息请下载《澎湃信息》app )