全科医生:英国医疗服务和公共卫生管理的守门员

本篇文章5287字，读完约13分钟

原职:全科医生:英国医疗服务和公共卫生管理守门员

作为世界上第一个实现工业化和城市化的国家，英国是第一个面临工业污染和城市拥挤造成的公共卫生恶化威胁的国家，因此率先开始建设全国性的公共卫生管理体系。1848年，英国政府颁布了《公共卫生法》，正式全面干预公共卫生管理。医生是整个社会健康和卫生知识的主要掌握者。他们在医疗服务机制和公共卫生系统中的作用和职能体现了英国公共卫生管理体系的核心和特点。

英国外科医生李斯特继承了巴斯德的细菌理论，创立了外科无菌手术的雏形。

医生的级别限制:从“内外差异”到全科医生

自近代以来，英国医生就像官员和贵族一样，等级分明。有三个主要等级:医生是一级，自称是绅士阶层；他们在古典大学接受教育，精通拉丁语和希腊语，只负责病理诊断，并有开处方的特权。为了维护一等特权，在托马斯·林纳斯的倡议下，亨利八世于1518年颁布了一项宪章，创建了英国社会的第一个医学权威——医师学会。第二层是外科医生，他们主要负责处理外伤。病人通过自己的体力劳动进行护理，可以用药膏、膏药、药物搽剂或洗液涂在伤口表面，而内服药是不能发展的1799年，外科医生也被授予皇家执照，享有创伤诊断的垄断权。为了保护他们的职业利益，外科医生在1800年建立了外科医生学院。

(adsbygoogle = window . adsbygoogle | |[])。推送({ })；除了内科医生和外科医生之外，英国医学领域还有大量的药剂师。他们被列为第三类，只能遵照医生的指示，制造药品，不能参与医疗，并被视为药品零售商。药剂师对这个职位不满意。1616年，国王吉迪恩·德·劳恩向国王请愿，要求特许他们脱离商人团体。1617年，应国王詹姆斯的请求，允许他们成立药剂师协会。

药剂师协会成立后，药剂师开始专注于医疗服务，为医生配药，学习诊断和治疗方法。当时，专门从事疾病诊断并享有开药特权的医生数量很少，他们主要为富人和贵族服务，因此很难满足医疗服务市场，尤其是贫困患者的需求。许多药剂师也开始治疗病人。他们与外科医生一起组成了一个外科医生-药剂师小组，能够系统地整合医疗、创伤治疗和药物分配。由于其业务的综合性，他们也被称为全科医生。

为了符合医生的职业模式，英国政府于1858年颁布了《医疗法》，打破了传统医学职业分为医生、外科医生和药剂师的三级模式，成立了总医务委员会，建立了统一的医疗职业鉴定制度，确立了医生的职业标准，并严格监督以确保医生的规范化运作。这种做法打破了医疗行业的等级秩序，使全科医生日益主导医疗卫生服务市场。在等级制度下，许多地位高的医生大多被转变为医疗机构的顾问。他们享有传统医学协会授予的崇高地位，在医学领域享有很高的声誉，有资格在一些罕见、困难和危险的情况下召集医生小组进行集中会诊，也相对富裕、随意，有很高的声誉，有很多头衔，有很大的社会影响，而全科医生相对超负荷工作，负责保护普通百姓的个人健康和公共卫生安全。

1911年，英国政府根据全科医生兴起后医疗服务的现状，颁布了《国民保险法》，建立了以全科医生为基础的“小组医生”机制。在此基础上，1948年在英国建立的国家卫生服务系统投入运行，建立了多层次的医疗服务体系。这个系统最重要的基础——第一个层次是所有社区的全科医生的实践。它们向各自合同地区的居民提供基本医疗服务，并将需要进一步治疗的病人转送到更高一级的医院。积极干预公共卫生管理，引导公众改善卫生习惯，维护社区卫生安全，根据患者的疾病症状及时向社会发布传染病预警信息，避免公共卫生危机。

进入20世纪和21世纪后，虽然精密医学和专业医学取得了快速的进步，但专科医生和专业诊疗在各国越来越受欢迎。但是在英国，大约90%的病人问题是由全科医生处理的。即使全科医生确认需要将患者转介进行进一步治疗，他们通常也会在治疗后再次转介给他们的全科医生，全科医生将判断特定疾病的进展并决定其是否对公共卫生安全构成威胁。由于其服务涉及疾病诊断和治疗、健康咨询、传染病预防和监测、医疗保健等诸多领域，英国全科医生负有重大责任。

鉴于全科医生的重要作用，英国重视在大学教育中专门培养全科医生，要求他们不仅要掌握基本的医疗技能，还要有团队精神和人文素质。在现代英国，全科医生必须先完成五年的医学本科学习，然后在医院的不同部门轮流工作两年，并接受三年的全科医生专业培训。之后，他必须通过国家全科医生资格考试，才能上岗。全科医师“5+2+3”制度的基本培养模式，使有志于成为全科医师的人经过10年的艰苦学习和培训。此外，政府基本上投资于英国全科医生的培训，这将在10年内花费50万英镑(约400万元人民币)。高额投资使得英国全科医生的素质普遍较高，能够更好地保护个人的身心健康和整个社会的公共健康安全。

决策还是专家？英国医生地位的变化

英国全科医生主导的医疗卫生服务体系有助于充分激发医生的潜能，引导医务人员全方位管理个人健康和公共卫生事务。然而，从英国公共卫生管理的历史变迁来看，医生的地位经历了两次重大的变化和调整。其中，从1848年英国建立公共卫生管理体系到1871年是医生在卫生管理中地位变化的第一阶段。他们主要经历了从依附到专制的转变，从从不掌握实权到主宰整个权力的转变。转折点是1854年埃德温·查德威克政权的垮台。

1854年以前，英国公共卫生管理主要由1848年成立的卫生总委员会负责。作为主席，查德威克拥有绝对的权威。在他看来，只要环境干净，疾病就可以被消灭。他认为:“各种传染病、地方病和其他疾病都是由空气污染引起的，空气污染是由腐烂的动植物的分解、潮湿和污秽以及那些过分靠近和拥挤的居住环境引起的……这可以通过下水道系统、合理的清洁、良好的通风和各种消除空气污染的手段来改变。这个地区的有害物质清除得越彻底，疾病消失得就越快。”在他看来，医生的作用主要是记录疾病数据以供参考。卫生管理主要依靠工程科学，依靠下水道排水和供水系统的改善以及城市清洁公共设施的建设。

1854年查德威克离职后，医生的命运开始改变。1855年，卫生部的新任主席本杰明·霍尔公开宣称医生应该受到重视。英国政府还于1858年颁布了新的《公共卫生法》，成立了枢密院医务部，以取代负责公共卫生管理的卫生总局。从那以后，医生开始全方位地干预公共卫生管理。医学部门的负责人约翰·西蒙甚至试图创建一个医生专权的健康管理系统。他强调，疾病有内在的诱因，是生物体中“某些特殊分子的活性细胞引起的病理变化的结果”。这种内在细胞病理学的诊断必须依靠医生。为此，在他领导下的医务部门非常重视医生的作用，经常夸大“医生的独特专业技能”，向政府展示“充满科学洞察力和令人眼花缭乱的智慧”的医生监督员的各种成就，并自豪地解释他们的价值。在立法方面，西蒙颁布了几项法案，给予医生优先行动权。在他的领导下，医生渗透到公共卫生甚至社会事务管理的各个方面。

(adsbygoogle = window . adsbygoogle | |[])。推送({ })；医生的行为违反了政治家和律师的传统权力，引起了他们的强烈不满。政府还认为医生“远远超出了他们自己的极限”此后，英国政府决定进行政策调整，医生地位的发展进入了第二阶段。这一阶段始于1871年地方政府委员会的成立，这是一个管理公共卫生的新的中央机构。它要求医生遵循委员会的指导。委员会第一任主席詹姆斯·斯坦菲尔德(James Stansfeld)从任期一开始就明确表示，不允许医生参与立法，要求他们遵守法律并接受行政指导，1876年，他将倡导建立“国家医疗”制度(注:国家医疗也可以转化为国家免费医疗保险制度，这意味着国家应全面运用医学知识来规范和指导公众的日常生活，并确保他们的身心健康)。他向议会下院明确表示:“他无意将这个国家的所有健康管理权力都交给医生”，并将健康管理的首要目标设定为“干净、纯洁、远离医生”。与此同时，他还敦促公众理性看待医生的作用，并警告医生:“为了维护科学工作者的权威，维护他们的声誉和名誉，你只需要在专业诊断和治疗技术问题上发挥你应有的作用。”敦促医生远离政治，专攻诊断和治疗。从那以后，英国医生变得不那么强大了。

1871年的《地方政府法》和1872年的《公共卫生法》在地方政府委员会的领导下颁布实施后，英国医生的专家地位得到了明确，任何行为都必须遵循行政指导并接受立法规范。然而，精英医生并没有表现出太多的抵触情绪，而是适应了时代的发展，积极调整自己的心态，接受了专家的定位。1871年，为政府服务的拉姆齐医生警告医生如下:“小心不要让你的鼻子碰到污水池和左右两边的垃圾箱。将污水处理工作交给工程师，污水坑工作交给调查员，猪圈和发臭的鱼交给土壤管理员。确保您的试管和显微镜主要用于疾病诊断和治疗。”迈克尔博士甚至指出:“与灰尘检查员不同，医生应该小心地做他们应该做的事情，不应该超越他们的权限干涉别人的事情。这样做只会玷污他们独特的地位和权威。”

为了进一步控制医生，斯坦福德还专门任命了10名律师作为中央和地方政府之间的健康管理联络人，指导医生进行公共健康管理。在西蒙的传记作者中，斯坦福德被认为是查德威克的追随者和医生最顽固的敌人。然而，斯坦福德的退休并没有提高医生的地位。罗伊·麦克劳德甚至在一篇文章中将他随后的公共卫生管理状况描述为“国家医学的倒退时代”。这些事实使得英国医生不再竞争管理职位，而是专注于医疗。西蒙之后的医学部门负责人布坎南也告诫医生们“要成为一名科学观察者，...找出疾病起因的秘密规律”。1875年，《泰晤士报》还指出:“就目前的医生职业而言，布坎南的观察者期望不仅已经实现，而且还有一个系统的培训和教学体系。”

依赖全科医生的公共卫生系统

全科医生在现代英国的兴起及其在健康控制中地位的演变塑造了现代英国的公共健康管理体系。其主要特征是全科医生为先导，医疗技术为支撑，行政配置和立法规范被接受。这一制度具有重大的影响和意义，其积极作用主要表现在:

首先，让全科医生成为医疗服务和公共卫生管理的守门员，这有助于保护公共卫生福利和公共卫生安全。由于整个英国都非常重视全科医学，愿意付出巨大的代价来培养全科医生，所以全科医生的素质普遍很高，这一点深受英国人的信任，能够与病人建立良好的医患关系，从而保护广大公众的身心健康，特别是精神病患者的心理健康。此外，由于全科医生可以与患者进行全方位的接触，他们也可以系统地了解和掌握社区中威胁人们健康和健康安全的所有因素。如果出现公共卫生问题，这些全科医生可以充分利用他们所掌握的信息，帮助政府建立一个卫生安全网络。

其次，它为英国医学的发展创造了良好的环境，促进了公共卫生管理体系的发展。医生作为专家的社会定位的确立，为英国的医学研究创造了一个良好而和谐的氛围，使所有医生都能够专注于学习医学技能，加强医学探索，更好地创造和发明先进而卓越的医学理论和技术。它还明确了医生的职责和义务，并鼓励他们建立具有强大专业知识的医学研究机构，为医疗服务和公共卫生管理提供指导和咨询。它还使英国医生摆脱了政治野心和行政束缚，缓和了与行政部门的冲突，加强了医生与卫生管理机构主要职能部门的联系与合作，提高了卫生管理效率。

第三，应推广公共卫生管理中的预防医学概念。英国全科医生有机会接触各种年龄的病人，从新生儿到那些即将完成人生旅程的人。他们可能会遇到各种类型的疾病和身心健康问题，并会在咨询期间提出改善各群体生活方式的建议。这也使得预防医学成为英国医生的主要工作，从而成为优化公共卫生管理的普遍信念。医生们都认为预防医学有助于强身健体和隔离病毒。它的意义远远大于查德威克的环境预防理论，是一个“更高的预防原则”。

然而，英国的公共卫生管理过于依赖全科医生，削弱了医生在具体管理过程中的发言权，这也往往给卫生控制带来不利影响:

首先，英国的医疗服务和健康管理过于依赖全科医生，导致他们负担过重，压力过大，延长了医疗服务的预约时间。政府对全科医生的重视也使得专家人数不足，使得许多患有传染病的危重病人难以获得及时和有效的诊断和治疗，这可能很容易导致公共卫生问题。这些缺陷迫使政府实施旨在减轻全科医生工作压力和提高医疗服务质量的医疗改革(主要包括撒切尔政府的市场化改革、布莱尔政府加强行政干预改革和卡梅伦政府减少行政干预改革)。直到今天，英国的医疗改革仍在进行中。

其次，医生的地位低于西蒙时代。人们可以依靠自由意志和法律手段来反对医生的权威指导。其中，最典型的例子是1898年《疫苗接种法》确立的原则，即“出于良心拒服兵役”可以免除个人的疫苗接种义务，这使得英国社会中的任何个人都能够凭借所谓的“真诚拒服兵役”意愿，在法律上免除自己的疫苗接种义务。这一原则危害极大，公然挑战和无视医疗权威，未能履行现代医生倡导的预防接种责任，使得英国社会的预防接种和防疫措施形同虚设，对国内外公共卫生安全构成严重威胁。

(本文来自澎湃新闻，请下载“澎湃新闻”APP获取更多原创信息)